Bekräfta att du har förstått följande information om tjänsten:

Kostrådgivningen genomförs under en period på cirka 4–8 veckor och inkluderar:

• 2 videomöten med Nilla (45 min per möte)
• Tillgång till app för kostregistrering, recept, menyplan och chattsupport
• Skriftlig och fördjupad hälsoanalys i PDF-format

Total kostnad för hela upplägget är 5 500 kr. Hela summan betalas inom 10 dagar från den första bokade tiden. Du kan välja kortbetalning eller faktura. 

Genom att skicka in ansökan bekräftar du att du förstått att hela tjänsten behöver påbörjas och användas inom 120 dagar (3 månader) från första bokade mötestillfället. Oanvända delar av upplägget förfaller därefter och återbetalas inte.

Fyll i följande:

Förnamn:
Efternamn:
E-post:
Ålder:
Vikt (kg):
Längd (cm):
Kön (Kvinna / Man / Annat):

Familje- och boendesituation

– Ensamboende
– Ensamstående med barn hemma
– Samboende/gift
– Samboende/gift med barn hemma
– Kollektivt boende eller annat samboende
– Annat:

⚖️ Balans och arbete - 3 frågor

Fråga 1. Upplever du balans mellan arbetsliv och fritid?
(Ange på en skala 1–5 där 1 motsvarar "nej, absolut inte" och 5 motsvarar "ja, absolut")

Fråga 2:  Trivs du på ditt arbete?

(Ange på en skala 1–5 där 1 motsvarar "nej, absolut inte" och 5 motsvarar "ja, absolut")
Svar:

Fråga 3. Hur många timmar per vecka arbetar du?

Vad söker du hjälp med just nu?

Som ex. Du kan beskriva ange allt som passar in på dig. 

• Magproblem
• IBS / uppblåsthet
• Viktproblematik
• Sötsug / överätning
• Trötthet / energibrist
• Hormonella besvär
• Förklimakteriet / klimakteriet
• Hudproblem
• Inflammation / värk
• Autoimmun problematik
• Stress / utmattning
• Struktur kring kost och rutiner
• Elimineringskost
• Antiinflammatorisk kost
• Blodsockerproblematik
• Annat

Vad har du redan provat tidigare? Om något, med vilka resultat?

Har du några diagnoser, mediciner eller pågående behandlingar som är viktiga att känna till?

Hur skulle du beskriva din nuvarande kosthållning?

(Välj ett eller flera alternativ, du kan använda copy/paste)

– Vanlig svensk eller annan etnisk blandkost
– Livsmedelsverkets kostråd / Tallriksmodellen / Nordisk kost
– Low carb / LCHF / Keto
– Paleo
– AIP
– Vegan utan hälsofokus
– 100 % växtbaserat eller växtbaserat med hälsofokus
– Raw food
– Vegetarian (lakto, lakto-ovo osv.)
– Vego med fisk och ev. lite kött
– GI / ISO (blodsockerfokus)
– Medelhavskost
– Glutenfritt och/eller mjölkfritt av hälsoskäl
– Periodisk fasta
– Antiinflammatoriskt
– Carnivore
– GAPS
– Glutenfri celiakikost
– Makrobiotisk
– Ayurvedisk
– Annat (beskriv):

Hur upplever du din relation till mat idag?

• Stabil och balanserad
• Stressad och förvirrad
• Kontrollerande
• Känslostyrd
• Tvångsmässig
• Jag har svårt med struktur och kontinuitet
• Mat känns tråkigt eller som ett nödvädigt ont
• Annat

Vad hoppas du få ut av rådgivningen?

Vad tror du själv är den största utmaningen för dig?

Hur mycket tid är du villig att sätta av till ditt förändringsarbete under perioden vi arbetar tillsammans? 

Har du ekonomisk och praktisk möjlighet att genomföra rekommendationer kring mat, tillskott och livsstilsförändringar?

När önskar du komma igång med din kostomläggning? Ge förslag på vecka, dag och tider som passar dig.